Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazioni di interesse da parte di soggetti qualificati per il conferimento di incarico di componente del Nucleo di Valutazione dell’ASST Rhodense
PROPOSTA DI CANDIDATURA 
Spett.le Direttore Generale 
ASST Rhodense
Viale Forlanini 95 
20024 Garbagnate Milanese

OGGETTO:  Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazioni di interesse da parte di soggetti qualificati per il conferimento di incarico di componente del Nucleo di Valutazione dell’ASST Rhodense – proposta di candidatura. 
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ il _______________________ 
e residente nel Comune di ___________________________________________________ 
Via ______________________________________, n. ______, Prov. ________________ 
Codice Fiscale _____________________________________, 
telefono/cell. _____________________ e-mail _________________________________
PEC ____________________________________________________________________
in relazione all’avviso pubblicato dall’ASST Rhodense 
CHIEDE 
di partecipare alla procedura indicata in oggetto. A tal fine, nel presentare la propria candidatura, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 
DICHIARA: 
a) di non essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del Codice Penale; 
b) non rivestire incarichi pubblici elettivi né cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali, non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni, né aver rivestito simili incarichi o cariche o aver avuto simili rapporti nei tre anni precedenti la designazione; 
c) di non trovarsi, nei confronti dell'ASST, in una situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo grado; 
d) di non essere stato rimosso dall’incarico di componente di Organismi o Nuclei di valutazione prima della scadenza del mandato. 

Allega alla presente:
•	CURRICULUM VITAE, dichiarando altresì che le informazioni ivi contenute corrispondono al vero;
•	dichiarazione di assenza di conflitto d’interesse;
•	copia fotostatica della carta d’identità (ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445).

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/2003) 
I dati personali raccolti con la presente istanza e quelli allegati alla stessa sono acquisiti ed utilizzati esclusivamente per le finalità connesse al presente procedimento.nel pieno rispetto del D.Lgs n. 196/2003. Il Titolare del Trattamento è l’ASST-RHODENSE, con sede legale in Viale Forlanini 95, 20024 Garbagnate Milanese (MI).. 
DATA …………………                              FIRMA ..............................................................